Tratamiento del Esguince de Tobillo de Grado 2

     El esguince de tobillo grado 2 es una lesión de los ligamentos del tobillo mucho más complicada y peligrosa que el de grado 1. Precisa de un tratamiento mucho más específico y una rehabilitación personalizada para que su recuperación sea satisfactoria para la práctica del deporte.

     En el artículo “Esguince de tobillo grado 1” ya te expliqué qué es un esguince. También te hablé de los mecanismos de producción del esguince, así como de los tres tipos de grados, dependiendo de la gravedad del mismo.

En el Artículo «Cómo se trata el Esguince de Tobillo de grado 3» te explico los síntomas que produce el Esguince de tobillo de grado 3, cómo se hace el diagnóstico y el «Tratamiento del Esguince de Tobillo grado 3«.

¿CÓMO SE PRODUCE UN ESGUINCE DE TOBILLO?

     Se produce cuando se sufre un movimiento brusco en el tobillo, una caída con mal apoyo del pie o una fuerte torsión del tobillo que estira los ligamentos del tobillo.

Todos esos mecanismos provocan que se supere la elasticidad normal del ligamento y éste se estire, o bien se rompa.

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También se denomina “torcedura” en lenguaje común. El tipo de esguince más común es una lesión por inversión, donde el pie es rotado hacia adentro.

     Como es lógico y ya te imaginarás, la “torcedura del tobillo” es mucho más severa cuando se produce un esguince de tobillo de grado 2.

Aunque en algunas ocasiones y como consecuencia de esguinces previos, la articulación del tobillo tiene ya cierta laxitud (mayor grado de angulación de movimiento), y entonces no es necesario una torcedura importante para que se pueda producir el esguince de tobillo de grado 2.

¿CUÁLES SON LOS GRADOS DEL ESGUINCE DE TOBILLO?

Los grados de esguince de tobillo son los siguientes:

• Grado 1: es leve y ocurre cuando se ha presentado un estiramiento o desgarro mínimo en los ligamentos.
• Grado 2: es de nivel moderado y ocurre cuando algunas de las fibras de los ligamentos se han desgarrado completamente.
• Grado 3:  

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE EL ESGUINCE DE GRADO 2?

     En el esguince de tobillo de grado 2 se produce un estiramiento moderado o importante del ligamento y algunas fibras de este ligamento se han desgarrado completamente.

Los síntomas de un esguince detobillo de grado 2 son los siguientes:

1. Dolor: de la zona afectada, es inmediato y más intenso que el de grado 1.
2. Inflamación más importante de esa zona. Aparece de forma casi instantánea, al producirse la torcedura del tobillo o unas horas después.
3. Importante Impotencia Funcional, o sea, gran dificultad para caminar, aunque se puede caminar.
4. Movilidad anormal de la zona afectada, pero sin inestabilidad articular.
5. Equimosis y hematoma. La equimosis es un pequeño derrame de sangre (una zona morada, para que lo entiendas), una pequeña cantidad de sangre que aparece por debajo de la piel, que está intacta. Cuando esa cantidad de sangre es más importante y produce una elevación de la piel, se forma el hematoma o mucho más comúnmente llamado moratón. Normalmente el hematoma aparece transcurridas 18 o 24 horas después de sufrir la torcedura del tobillo.

     Es muy importante que sepas que cuando sufres un esguince de tobillo de grado 2 tienes muchísimas posibilidades de que esta lesión se repita y se cronifique.

Cuando sucede esta situación notarás que tienes el tobillo débil y que se te dobla con facilidad. Por ello, es muy importante que cada vez que juegues al fútbol o entrenes, lo hagas con protección y para ello tienes dos opciones:

• Ponerte siempre antes un vendaje funcional
• O bien utilizar una tobillera de muy buena calidad.

¿CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO DEL ESGUINCE DE TOBILLO DE GRADO 2?

     El diagnóstico es fundamentalmente clínico. El médico lo realiza tras preguntar al paciente cómo y cuándo se ha producido esa lesión, cómo y cuándo han ido apareciendo los síntomas, si ha habido esguinces anteriores y también si el paciente ha notado un chasquido en la zona afectada porque ello puede significar dos cosas: en primer lugar, una rotura del ligamento afectado o, en segundo lugar, una fractura en la zona afectada.

     Después el médico procederá a explorar la zona afectada con lo que hará ya un diagnóstico de presunción, si se trata de un esguince de tobillo grado 1, 2 o 3.

En la exploración física de la zona afectada se realizará la palpación de:

• Los ligamentos Peroneo Astragalino Anterior, Peroneo Astragalino posterior y Peroneo Calcáneo.
• El Maleolo Tibial y Peroneal.
• El Ligamento Deltoideo.
• La Base del 5º Metatarsiano para descartar una rotura por arrancamiento.
• El hueso Calcaneo y Escafoides.
• El Tendón de Aquiles.
• Los Músculos Peroneos y Tibial Posterior, porque cuando estos músculos sufren una rotura fibrilar pueden simular un esguince.

     Dentro de la exploración física, el médico hará también un examen neurológico de la zona afectada para descartar la pérdida de sensibilidad o la afectación motora. Ello es debido a que en algunas ocasiones existe la posibilidad de asociación de lesiones de los Nervios Peroneo y Tibial en algunos esguinces importantes de tobillo. Esta posibilidad es más frecuente en los esguinces de tobillo de grado 3, aunque en algunas ocasiones y muy raro puede aparecer en los de grado 2.

     Para que el médico indique la realización de una Radiografía de la zona afectada se siguen las Reglas de Ottawa del tobillo.

Se solicitará una radiografía Anteroposterior y Lateral de tobillo a los pacientes que presenten:

1. Dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde posterior o punta del maleolo peroneo.
2. Dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde posterior o punta del maleolo tibial.
3. Incapacidad para mantener el peso (dar 4 pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente después de la lesión y en urgencias.

     Con la radiografía lo que el médico pretende descartar son las lesiones asociadas del esguince de tobillo. Dentro de estas complicaciones o lesiones añadidas al esguince de tobillo te puedes encontrar lo siguiente:

1. Fractura de la base del quinto metatarsiano.
2. Fractura del escafoides del tarso (hay otro hueso llamado escafoides en la muñeca).
3. Fragmentos óseos arrancados.
4. Fractura osteocondral.

     Aunque, por norma general, se realiza un estudio radiológico a la mayoría de los traumatismos de tobillo. Generalmente por tranquilidad del paciente.

COMPLICACIONES DEL ESGUINCE DE GRADO 2

     Si tienes o has tenido un esguince de tobillo de grado 2, quiero que sepas que puedes tener las siguientes complicaciones, algunas raras y muy poco frecuentes, pero que siempre dan la “lata” y que para ti son muy importantes. Son las siguientes:

Inestabilidad:

     La complicación más importante del esguince de tobillo es la inestabilidad del tobillo. Se da con más frecuencia cuando el tiempo y el tipo de inmovilización no han sido los adecuados. El paciente tiene inestabilidad e inseguridad en el tobillo y frecuentes torceduras que dan lugar a nuevos esguinces. Si persiste tras la rehabilitación puede necesitar tratamiento quirúrgico.

Edema residual:

     Generalmente se da en personas mayores. Más frecuente si el esguince no ha sido tratado. Cuando se han utilizado inmovilizaciones rígidas y de forma prolongada. Se presenta tras estar de pie muchas horas, por la tarde o la noche y es debido a la insuficiencia vasomotora provocada por la inmovilización.

     Para tratarlo lo mejor es colocar una media elástica por la mañana o una tobillera de calidad y retirarlas en el momento de acostarse o, por ejemplo, al dormir la siesta. El hielo local y los baños de contraste (calor-frio) en dos o tres sesiones al día también son eficaces.  

Dolor:

     Cuando se suspende el tratamiento por iniciativa propia o incluso por indicación del médico, puede aparecer después un dolor de características mecánicas: aparece cuando se camina mucho tiempo, al realizar actividades físicas (incluso con el trote) y a veces incluso en reposo.

     Cuando aparece este tipo de dolor obliga al médico a evaluar de nuevo al paciente, para descartar alguna patología asociada. En este caso hay que descartar una lesión osteocondral del astrágalo.

     En este caso el tratamiento es fisioterápico: ultrasonidos, corrientes de baja frecuencia, masajes transversales profundos, etc. E incluso, en algunos casos, infiltraciones locales con corticoides a nivel de las inserciones y de los trayectos ligamentosos dolorosos.

Rigidez y bloqueo articular:

     Se produce cuando se realiza una inmovilización prolongada y también cuando el paciente no realiza la movilización del tobillo por miedo a lesionarse. En este caso el tratamiento clásico es la Rehabilitación.

     El bloqueo articular también puede deberse a fracturas osteocondrales no diagnosticadas. En ese caso lo mejor es que el paciente sea visto por un Traumatólogo.

TRATAMIENTO DEL ESGUINCE DE GRADO 2   

     El tratamiento consta de 3 fases:

Primera fase o fase aguda del esguince:

     Durante las primeras 48 horas. Se aplica la técnica RICE (siglas en inglés de reposo, hielo, compresión y elevación):

1. Reposo absoluto. Intentar, en la medida de lo posible, no apoyar el pie en las primeras 24 horas porque eso te va a ayudar a que la recuperación sea lo más rápida posible.
2. Aplicar hielo sobre la zona afectada. Es la mejor forma para reducir la inflamación. Durante las primeras 24 horas debes realizarlo durante 20 minutos cada hora. El hielo debe de estar cubierto por un plástico (bolsa) y aplicarlo sobre una toalla o un paño. Nunca apliques el hielo directamente sobre la piel porque te puede provocar una lesión por el frío. A partir del segundo día debes de aplicar el hielo durante 20 minutos al menos 4 veces al día.
3. Vendaje compresivo de la zona afectada. Si no existe la seguridad de que el edema (la inflamación) no va a aumentar, no debe ponerse un vendaje compresivo recién producido el edema, ya que puede aumentar el dolor en la zona afectada por el síndrome compartimental provocado. La compresión de la zona del esguince sirve para disminuir la inflamación y también para estabilizar el tobillo. La colocación de un vendaje servirá para que el paciente no fuerce el ligamento dañado.
4. Elevar la pierna afectada por el esguince. Debes de apoyarla sobre una almohada o un cojín y siempre debe de superar la altura del corazón. Esta maniobra te ayudará también a que baje la inflamación de la zona del esguince.

Segunda fase:

     Transcurridas las 48h del esguince. Consiste en:

    Inmovilización con férula de escayola: Se colocará una férula cuando no se puede asegurar una correcta protección del tobillo, o cuando el proceso inflamatorio sea muy importante, o cuando no se puede asegurar una correcta inmovilización con el vendaje. A las 48 horas, tiempo suficiente para que disminuya la inflamación, algunos autores recomiendan cambiar la férula por un botín de escayola.

     Vendaje elástico. Se puede poner un vendaje elástico compresivo o un vendaje funcional.

     Actualmente, en esta fase, se están utilizando dispositivos como el AIRCASt para inmovilizar el tobillo. Este dispositivo es una férula prefabricada con un cierre tipo velcro, es muy cómoda, pero hay que usarla con medias o calcetines al producir lesiones en la piel por el roce con el plástico. Las botas de marcha o botas de fractura también se utilizan. 

         Actualmente hay un debate entre los diferentes autores sobre si el tratamiento inicial recomendado del esguince de tobillo del deportista debe ser tipo RICE o ser substituido por el tratamiento llamado POLICE (Protección, carga óptima, hielo, compresión y elevación).

     Este cambio es para dejar atrás la recomendación del Reposo por la de Protección del tobillo y carga según tolere el paciente.

     Existe cierta controversia entre los diferentes autores sobre si la inmovilización del tobillo tanto con férula como con vendaje elástico debe mantenerse durante dos o tres semanas.

     Tanto en la fase uno como en la fase dos, se utiliza el tratamiento medicamentoso, con la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

Tercera Fase:

     Esta fase durará 3 semanas y consiste en el tratamiento fisioterápico con: Ejercicios activos de arco de movilidad , ejercicios propioceptivos, fortalecimiento peroneos.

     En cualquiera de la tres fases, al tratamiento mencionado, hay que añadir el tratamiento farmacológico que prescriba el médico y que será el indicado por los protocolos farmacológicos de actuación en cada una de las diferentes fases, atendiendo a la clínica y para prevenir las complicaciones que puedan aparecer en el torrente circulatorio debidas al reposo. 

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